Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa


Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio, queda protegido de la facturación de saldo. En estos casos, no se le debería cobrar más que los copagos, coseguros o deducibles de su plan.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que tenga algunos gastos bolsillo, como un copago, coseguro, o deducible. Puede tener costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita a un centro de atención médica que no está en la red de su plan médico.

“Fuera de la red” significa que son proveedores y centros que aún no han firmado contrato con su plan médico para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red podrían facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y la cantidad total que se cobra por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es posible que esta cantidad sea más que el costo dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para el límite de gasto de bolsillo deducible o anual de su plan.

La “facturación sorpresa” es una facturación de saldo imprevista. Esto puede ocurrir cuando no puede controlar quién participa de su atención; como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero imprevistamente lo trata un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa podrían costarle miles de dólares según el procedimiento o el servicio.

Está protegido de la facturación de saldo por:

Servicios de emergencia

Si tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o un centro fuera de la red, lo máximo que puede facturar es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No pueden facturarle el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que puede recibir después de estar en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a su protección de no recibir una facturación de saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.

Puede encontrar información sobre la facturación de saldo estatal aplicable al final de este aviso.

Ciertos servicios del centro quirúrgico ambulatorio o del hospital dentro de la red

Cuando recibe servicios de un centro quirúrgico ambulatorio u hospital dentro de la red, ciertos proveedores podrían estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que estos proveedores pueden facturarle es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, atención hospitalaria o servicios de cuidados intensivos. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo ni pedirle que renuncie a sus protecciones para no incluirlas en la facturación de saldo.

Si recibe otros tipos de servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le pedirá que renuncie a sus protecciones de la facturación de saldo. Tampoco es necesario que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro dentro de la red de su plan.

Puede encontrar información sobre la facturación de saldo estatal aplicable al final de este aviso.

Cuando no se permita la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:

  • Solo es responsable de pagar su parte del costo (como copagos, coseguros y deducibles que debería pagar si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan médico pagará cualquier costo adicional directamente a los proveedores y centros que estén fuera de la red.
  • Por lo general, su plan médico debe:
    • Cubrir servicios de emergencia sin que tenga que pedir aprobación para los servicios con antelación (también conocido como "autorización previa").
    • Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
    • Basar lo que le debe al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que debería pagarle a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
    • Contar cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su límite de gasto de bolsillo y deducible dentro de la red.

Si cree que le han facturado mal, comuníquese con el
Sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicare
(CMS): https://www.cms.gov/nosurprises/consumers
Teléfono: 1-800-985-3059

Visite la Ley sin sorpresas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.

Usted tiene derecho a recibir un "Presupuesto aproximado" que explique cuánto costará su atención médica.

Según la ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tengan seguro o que no usen seguro un cálculo de la factura por el material y los servicios médicos.

  • Usted tiene derecho a recibir un Presupuesto aproximado del costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados como exámenes médicos, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
  • Asegúrese de que su proveedor de atención médica le dé un Presupuesto aproximado por escrito al menos 1 día hábil antes de su servicio o artículo médico. Asimismo, puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un Presupuesto aproximado antes de programar un artículo o servicio.
  • Si recibe una factura que exceda al menos en $400 su Presupuesto aproximado, puede iniciar una disputa.
  • Asegúrese de guardar una copia o una foto de su Presupuesto aproximado.

Si tiene preguntas o necesita obtener más información sobre su derecho a un Presupuesto aproximado, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.

Información sobre la facturación de saldo de Texas

Los pacientes reciben facturas médicas sorpresa si reciben atención fuera de la red de su plan médico sin saberlo. Por ejemplo, un paciente puede elegir a un cirujano de la red de su plan; sin embargo, no se le puede consultar al paciente sobre el anestesiólogo. La ley del estado de Texas puede proteger a los pacientes con seguro médico regulado por el estado de las facturas médicas sorpresa en casos de emergencia y cuando no pudieron elegir a los médicos. Un paciente tiene derecho a que se le dé: una revelación por escrito que confirme si el centro está dentro de la red según la información del seguro que da el paciente; a que le digan qué médicos del centro podrían facturar por separado y podrían no participar del plan de seguro del paciente; a pedir una lista de médicos que tengan privilegios de personal médico de ese centro y pedir información de ese médico del centro sobre si está dentro de la red con el plan de seguro del paciente.

Para obtener información adicional, visite el sitio web del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance) o llame al 800-578-4677.

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